Познание и развитие психологии
» » Теория психотерапии

Теория психотерапии

- Психотерапия (Автор: Психолог)
В любом виде психотерапии эксплицитно или имплицитно ставится вопрос о ресурсах изменения клиента. Это может быть релаксация, уверенность, спокойствие, рассудительность и т.п. Идея состоит в том, чтобы, во-первых, изыскать ресурс изменения (внутри или вне клиента) и, во-вторых, присоединить этот ресурс к проблемному переживанию. Так, например, в технике систематической десенсибилизации универсальным ресурсом является релаксация, которая, "присоединяясь" к стрессогенному объекту, десенсибилизирует последний. В подходе К. Роджерса такой ресурс задается специфическими отношениями психотерапевта с клиентом. Анализируя свой известный случай работы с мисс Мун, заснятый на пленку, К.Роджерс отмечал: "...то, что клиент переживает в терапии,- это опыт быть любимым". Очевидно, что этот важный ресурс может возникнуть только в условиях особых "высококачественных" терапевтических отношений. Такие отношения не могут быть результатом контакта профессионала, знающего технику воздействия, с пациентом. Терапевт представлен в терапии как человек, а контакт осуществляется как контакт человека с человеком. Это значит, что "психотерапия не является манипуляцией эксперта..." Суть психотерапевтического контакта К.Роджерс описывает метафорой "садовника": хороший психотерапевт, словно садовник, бережно, терпеливо, с любовью и вниманием лишь создает условия для актуализации внутренних механизмов роста личности клиента. Акцент, таким образом, переносится на обеспечение психотерапевтом необходимых и достаточных условий контакта с клиентом, а, следовательно, и его терапевтических изменений. Обеспечить эти условия может далеко не каждый психотерапевт, так как они не являются результатом некоторой терапевтической техники. Скорее, они представляют собой личностные установки самого психотерапевта. Это следующие необходимые и достаточные условия (идущие от терапевта) изменения клиента.

Условие 1 - эмпатическое понимание клиента, которое адекватно описывается метафорой - "войти в кожу клиента", или "войти в его ботинки". Это означает понимание мира клиента таким, каким клиент видит его сам. Причем понимание мира клиента - это не просто понимание его слов, это - нечто большее, чем понимание его глубоких переживаний. Так, клиент (женщина) говорит: "Я развелась с мужем, я настояла на разводе, хотя у меня двое детей; теперь я свободна и довольна тем, что могу строить свою жизнь, как хочу..." Клиентка говорила это с некоторой агрессивной бравадой, за которой чувствовались внутренняя боль и печаль, которые она не хотела в себе принять. Возможная реакция психотерапевта: склонить голову клиентки к своему плечу и погладить ее. Такая терапевтическая реакция сопряжена с риском: психотерапевт может быть "отброшен" клиенткой. Если клиент расплачется, примет свои боль и печаль, то это обозначает расширение Я-концепции клиента.
Опыт клиента, связанный с переживанием того, что психотерапевт понимает его, дает клиенту силу расширить свою Я-концепцию. Таким образом, эмпатическое понимание означает не просто "настройку" терапевта на мир клиента, но поощрение клиента к дальнейшему "исследованию" своего внутреннего мира. Эмпатический терапевтический ответ является достаточно определенным в техническом отношении. Безусловно, существуют роджерианские клише, наличие которых является внешним критерием обученности психотерапевта. Эмпатически отреагировать - это дать клиенту ясное понимание того, что психотерапевт его действительно понимает. Это понимание может быть выражено прямой формулировкой состояния кли-ента (например: "Вы чувствуете обиду", "Вы чувствуете, словно раздваиваетесь" и т.п.) или метафорической ("На Вас много навалилось", "Вы чувствуете, будто находитесь у края пропасти" и т.п.), а не банальными сентенциями типа: "Я Вас хорошо понимаю".
Нужно ли быть точным в эмпатическом понимании? Очевидно, что если психотерапевт не точен, то клиент отвечает: "Нет, это не так" (или другие более мягкие или более жесткие аналоги). Если этих "нет" много, то клиент чувствует, что он и здесь не понят. Вместе с тем, даже при не очень точных эмпатических реакциях психотерапевта клиент может пережить удивительное чувство со-присутствия психотерапевта. Важна сама по себе не столько точность понимания клиента, сколько интерес к миру клиента со стороны терапевта. Эмпатия - это процесс, в котором терапевт становится все ближе и ближе к смыслам и чувствам клиента. Точная эмпатия - идеальный случай.
В речи клиента расставлены акценты на определенных значимых переживаниях. Если психотерапевт отреагирует именно на них (адресуется к ним), то терапевтический контакт состоится. Так, одна женщина рассказала, что ее тринадцатилетняя дочь познакомилась с парнем, который старше дочери на два года и состоит на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Женщина боится за дочь и не хочет, чтобы та училась в жизни на своих собственных ошибках (в этом моменте возникли выраженные переживания). Она также опасается того, что если не разрешит дочери дружить с этим парнем, то потеряет контакт с дочерью. Возможный терапевтический ответ в данном случае: "Да, это очень тяжело, учиться на собственных ошибках". При удачной эмпатической реакции психотерапевта клиент начинает говорить совсем не то, что заранее подготовил и часто, к собственному удивлению, обнаруживает в терапевтическом интервью свои глубокие переживания. К.Роджерс писал, что клиент-центрированная терапия рассматривает перцептуальное поле клиента как основу его понимания, что вхо-ждение во внутренний мир восприятий клиента дает значительные преимущества в понимании клиента. Поведение клиента может быть лучше понято как вытекающее из его перцептивного мира. Мир, как он воспринимается клиентом, и есть для него истинная реальность.

Эмпатия - это "вхождение в личный перцептивный мир другого и основательное его обживание. Она подразумевает сенситивность к постоянно изменяющимся в этом другом человеке чувственным смыслам, которые плавно переходят друг в друга, - к страху или гневу, или нежности, или смущению, или к чему бы то ни было еще, что переживает он или она. Эмпатия означает временное проживание в жизни другого человека, осторожное перемещение в ней без того, чтобы делать какие-либо оценки; эмпатия означает ощущение смыслов, которые он или она (клиенты - авторы) едва ли осознают..." (К.Роджерс). В приведенном выше примере женщина стала говорить о себе, о своих ошибках в жизни, не позволивших ей быть с любимым человеком, как бы вообще позабыв о первоначальном запросе.
Эмпатия в работах К.Роджерса имеет следующие характе-ристики: во-первых, сохранение в эмпатическом процессе собственной позиции эмпатирующего, сохранение психологической дистанции между ним и эмпатируемым, или, другими словами, отсутствие в эмпатии отождествления между переживаниями эмпатируемого и эмпатирующего (что, собственно, и отличает этот процесс от фенотипически сходного процесса идентификации), во-вторых, наличие в эмпатии сопереживания (каким бы по знаку ни было переживание эмпатируемого), а не просто эмоционально положительного отношения (симпатии) эмпатирующего к эмпатируемому; в-третьих, динамичный (процесс, действие), а не статичный (состояние, способность) характер феномена эмпатии. Эмпатия - это ощущение мира клиента, как если бы он был его собственным, но без какой-либо утраты этого качества "как если бы".
К чему именно в клиенте следует быть эмпатичным? Очевидно, что некоторые мысли, эмоции и поведение непосредст-венно вытекают из проблем человека, а некоторые - из здоровой части личности. Эмпатия к человеку в целом - это условие освобождения от защит (искажения и отрицания опыта), эмпатия же к здоровым аспектам - механизм поддержки конструктивных начал личности.

Условие 2 - безусловное позитивное отношение (уважение) к клиенту. Другие обозначения этого условия - сердечность, принятие, забота и поддержка. Далеко не каждый человек встречает в жизни безусловное позитивное отношение к себе. Прежде всего - это материнское отношение, которое очень редко воспроизводится во взрослой жизни. Безусловное уважение - это уважение без и вне всяких условий, что предполагает избегание открытой или скрытой оценки, одобрения или неодобрения, интерпретаций, доверие к ресурсам клиента в понимании себя и позитивном изменении. Безусловное уважение исходит из того, что человек имеет врожденную глубокую мотивационную тенденцию к самоактуализации - тенденцию к росту, развитию, усовершенствованию потенциальных возможностей. Эта тенденция не является абстрактным теоретическим концептом. Не следует, что психотерапевт лучше знает направление роста клиента, что задача психотерапевта - создать "дорожную карту" для клиента в ходе психотерапевтических интервенций. К.Роджерс рассматривает тенденцию к самоактуализации как вполне конкретное образование, присущее каждому человеку. Такая концептуализация имеет ряд важных следствий. Первое: направление этой тенденции уникально, а следовательно, каждый человек идет к росту своим путем. Клиент сам себя ведет по избранному им направлению. К.Роджерс сравнивал роль терапевта с ролью акушерки, которая не производит ребенка, а помогает ему родиться. Одна из наиболее изящных метафор клиент-центрированной психотерапии - метафора парного танца, в котором ведет клиент, а сопровождает психотерапевт.
В анализе своего классического интервью с Кейт К.Роджерс отмечал, что хочет встретить "клиента как личность". Это такая встреча двух людей, в рамках которой Кейт может исследовать свои чувства и продвигаться к тем целям, которые ставит сама. В этой связи интерес представляет притча о мальчике и лошади. Мальчик пришел на школьный двор и увидел там лошадь. Он влез на нее. Лошадь вышла со школьного двора и пошла по дороге, постоянно сбиваясь в сторону пощипать травку. Ребенок сдерживал ее, не давал уйти ей в сторону. Через некоторое время лошадь вошла во двор фермы, хозяин которой удивленно спросил мальчика: "Откуда ты знаешь, что это моя лошадь?" "А я и не знал,- ответил мальчик.- Я просто не давал ей сбиться с пути". Клиент сам знает направление роста. В этом смысле самоактуализирующая тенденция является вполне конкретной психотерапевтической реалией, а не некоторым абстрактным концептом. Следует исходить из того, что человек принципиально негреховен, и ведет себя наилучшим образом с точки зрения его внутренних и внешних условий. Это самое лучшее может быть и прекрасным, и ужасающим.
Религия, особенно протестантская традиция, распространили в культуре идею принципиальной греховности человека. Переживание клиента, связанное с тем, что психотерапевт принимает его вне призмы греха, эффективно способствует личностному росту самого клиента. Так, например, к психотерапевту обратилась женщина со следующей проблемой: "У меня есть четырнадцатилетний сын, мужа нет. Я полюбила человека, но он не хочет приходить ко мне домой - не может найти контакт с моим сыном. Несколько раз в неделю я оставляю сына одного на ночь и ухожу к любимому человеку. Я ужасная мать. Я не знаю, как мне быть..." В этом случае сталкиваются две ценности: любви к мужчине (которая переживается ею как грех) и материнства. Причем в ее сознании есть оценка этих ценностей: негативная - любви и позитивная - материнства. Задача психотерапевта помочь клиенту освободиться от рассмотрения каких-либо своих желаний через призму греха, не наполняя их каким-либо "божественным" или "дьявольским" содержанием. Один из мифов человеко-центрированной терапии состоит в том, что она "ценностно не свободна", что психотерапевт указывает клиенту, как нужно поступать. Принимая чувства и желания клиента, психотерапевт помогает ему "принять эти чувства в себе".

Условие 3 - конгруэнтность психотерапевта. Если у психотерапевта отсутствует доверие к клиенту, то первый становится осторожным и защищающимся. Он привносит в отношения с клиентом свои страхи и опасения, а, возможно, начинает играть с клиентом, становясь инконгруэнтным. Существует две формы инконгруэнтности: 1) между чувствами психотерапевта и его осознанием этих чувств; 2) инконгруэнтность между осознанием этих чувств и их выражением. При второй форме инконгруэнтности психотерапевт сознательно скрывает свои чувства, пытаясь быть "профессионалом" в отношениях с клиентом. Такой "профессиональный фасад" антитерапевтичен для человекоцентрированного терапевта. Результат инконгруэнтности - установление "двойных связей" с клиентом: расхождение вербального и невербального поведения, слов и чувств. Психотерапевт не должен играть роль психотерапевта: улыбаться, когда не улыбается, печалиться, когда не печально,- одним словом, психотерапевт должен быть в терапии самим собой. Такой психотерапевт способен оказать большое влияние на других людей, установить "прозрачные", "незамутненные" отношения с клиентом. Средством психотерапии является личность психотерапевта, а не технические приемы.
К.Роджерс писал, что мы как психотерапевты становимся более привлекательными, когда используем техники, но более важно то, какие мы в отношениях с клиентом. Важно не что-то делать с клиентом, а быть с клиентом. С этой точки зрения техническая ткань человекоцентрированной психотерапии редуцированна, как бы отсутствует. Психотерапевты этого на-правления открыто говорят о том, что боятся обвинения в техницизме. К.Роджерс указывал, что три вышеприведенные необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента - это не техники, а установки психотерапевта, т.е. характеристики его личности. Причем именно конгруэнтность психотерапевта рассматривается как базовое условие, способствующее росту клиента. Конгруэнтность психотерапевта не означает, что последний "нагружает" клиента своими чувствами и проблемами, импульсивно высказывает любую мысль, пришедшую ему в голову. Конгруэнтность связана с готовностью выразить свои устойчивые чувства, быть открытым в контакте и уклониться от соблазна спрятаться под маской профессионализма. Приведенные три условия терапевтического изменения клиента - это одновременно требования к идеальному психотерапевту. В реальности можно лишь сколь угодно близко приближаться к этому идеалу.
В ряде исследований получены экспериментальные подтверждения идеи К.Роджерса об условиях терапевтического изменения. Эта закономерность показана даже на больных шизофренией. Использование О-техники позволило выявить ряд изменений, происходящих в результате терапии: повышается уровень согласованности между Я-концепцией и Я-идеалом, Я-концепция становится более реалистичной, клиенты обретают уверенность, лучше понимают себя, имеют более комфортные связи с другими людьми, меньше переживают чувства вины, обиды и опасности.
Возникает закономерный вопрос: в чем специфика терапии К.Роджерса, ведь многие психотерапевтические подходы указывают на вышеприведенные условия терапевтического изменения клиента как на обязательные (другой вопрос, - как на далеко не достаточные)? Сравнительное изучение психотерапевтической работы К.Роджерса с работой лидеров пяти других психотерапевтических школ выявило, что клиент-центрированная терапия отличается уровнем эмпатии и безусловного позитивного отношения к клиенту. Психоаналитически ориентированные и эклектические психотерапевты соглашаются с клиент-центрированной теорией в том, что желательны эмпатия, теплота и безусловное позитивное отношение, но приводимые примеры рационально-эмоциональных, психоаналитически ориентированных и юнгианских интервью имели низкие показатели этих качеств.
Например, сравнение терапевтических интервью К.Роджерса и А.Эллиса проводилось 83 психотерапевтами-экспертами по 12 признакам. Оказалось, что интервью, которые проводил К.Роджерс, получили высокие оценки по таким признакам, как эмпатия, безусловное позитивное отношение, конгруэнтность и способность поддержать у клиента уверенность в себе, а интервью А.Эллиса - по признакам терапевтической и когнитивной директивности. Низкие оценки К.Роджерс получил по терапевтической директивности, а А.Эллис - по признаку безусловного позитивного отношения. Таким образом, подход К.Роджерса теоретически и практически самостоятелен и не может рассматриваться только как способ установления раппорта с клиентом, после чего применяются другие психотерапевтические подходы и методы. Некоторые исследователи считают безусловное позитивное отношение к клиенту результатом процессов контрпереноса, которые нарушают ход терапии. Поэтому, по их мнению, отношение психотерапевта к клиенту должно быть безусловно не негативное вместо контрпереносного безусловно позитивного, как у К.Роджерса.
К.Роджерс заметил, что отношения переноса могут происходить в клиент-центрированной терапии, но они не являются развитыми, вполне оформленными. Отношения переноса возникают в атмосфере оценки, где клиент чувствует, что терапевт знает о нем больше, чем он сам о себе, и, следовательно, клиент становится зависимым. В клиент-центрированной терапии терапевт не является экспертом, не интерпретирует, не критикует, не успокаивает, не хвалит, не направляет клиента, он вообще ничего не делает с клиентом. Самое главное - соприсутствие и сопровождение клиента, а сама терапия представляет собой не "способ действия", а "способ существования" с клиентом. Поэтому вопрос, что нужно делать психотерапевту для того, чтобы быть недирективным, лишен всякого смысла в системе психотерапии К.Роджерса. Ответ типа: улыбаться, не советовать, не интерпретировать и т.п. - это ответ манипулятивной недирективности, т.е. недирективности как "способа действия", который не имеет ничего общего с этой системой психотерапии.

Следует различать недирективность по существу и недирективность по форме. Если психотерапевт безусловно уважает клиента, его взгляды, его систему ценностей, его чувства, переживания и т.п., уважает его внутренние способности (ресурсы) к самоизменению и росту, то он, безусловно, недирективен, даже если выражает свое раздражение поведением клиента (и в этом случае психотерапевт конгруэнтен), даже если дает советы клиенту. Если же психотерапевт является недирективным по форме, то выясняет технические детали, нормативы недирективности. Одним словом, недирективность - это не поведенческое измерение, а личностное. Стиль работы психотерапевта не настолько важен, если есть качество отношений. Нужно стремимся к качеству отношений, причем не важно, каким приемом мы этого добиваемся. Содержательная недирективность в отношении к клиенту означает, что терапия ориентирована не на проблему (разговор о проблеме, обсуждение проблемы, поощрение "входа" клиента в проблему и т.п.), а на клиента.

Существуют серьезные возражения против универсальности принципа безусловного позитивного отношения к клиенту, не учитывающего характерологические и нозологические особенности клиентов. Так, если при работе с шизоидным клиентом психотерапевт проявляет понимание и дает душевность и тепло, превышающие уровень толерантности клиента, то у него возникает выраженная тревога, затрудняющая терапевтический контакт. Согласно теории связи с обьектом, в установлении отношений с клиентом следует учитывать особенности интернализированного объекта (либидинального и антилибидинального). Одним из важнейших условий терапевтического изменения клиента является готовность последнего к изменению, его ответственность за это изменение. Ответственный за себя клиент не склонен к формированию отношений переноса с психотерапевтом.
прочитали статью 3704 раз(а) и оставили 0 комментариев.
Другие статьи о психологии
  • Механизмы терапии
  • Теория психотерапии
  • Механизм психотерапии
  • Философия консультирования.
  • Психологическое консультирование
  • Комментарии о Теория психотерапии

    Написать комментарий
    Ваше Имя:


    Ваш E-Mail:


    Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера

    Код:
    Включите эту картинку для отображения кода безопасности
    обновить, если не виден код


    Введите код: